Как врач ставит диагноз «рассеянный склероз»

Недавно был опубликован большой мета-анализ, благодаря которому стало известно, какие жалобы чаще всего ощущают люди с рассеянном склерозом на этапе диагностики. Вот список этих жалоб.

• Нарушение чувствительности — 31 %
• Снижение зрения — 16 %
• Двигательные нарушения — 13 %
• Двоение в глазах — 7 %
• Нарушение походки — 5 %
• Нарушение баланса — 3 %
• Симптом Лермитта*, головокружение — 2 %
• Тазовые нарушения — 1 %
• Полисимптомный дебют** — 14 %

* Ощущение удара током и распространение вниз по позвоночнику при сгибании шеи
** Полисомптомный дебют – это сочетание каких-либо жалоб вместе.

Тем не менее, любой из этих симптомов может относиться к другой патологии. Как же врач определяет, что жалоба может быть признаком именно рассеянного склероза? Для каждой болезни есть более и менее характерные признаки. Вот два очень характерных именно для РС признака.

Чередование обострений и ремиссий и возникновение первых симптомов в период от 15 до 50 лет — эти утверждения не абсолютны, но чаще всего бывает именно так. Например, анализируя жалобы, с которыми обратился человек, врач обращает внимание, что некоторое время назад у пациента были совершенно иные симптомы и жалобы, которые потом прошли сами по себе. И доктор может предположить наличие рассеянного склероза по тем, первым, симптомам. Врач может связать два этих эпизода в один диагноз, предположив, что заболевание протекает уже какое-то время и предыдущий эпизод или эпизоды были именно обострениями. С подобными ситуациями в момент диагностики РС неврологи сталкиваются нередко.

Термочувствительность (или феномен Утхоффа) — пациенты с рассеянным склерозом могут не очень хорошо себя чувствовать принимая ванну, горячий душ, посещая сауну, солярий или при воздействии прямых солнечных лучей. Это связано со свойствами оболочки нервных волокон: при нагревании миелиновая оболочка меняет свои химико-физические свойства. Если оболочка уже повреждалась из-за атаки антител, то при нагревании это опять может чувствоваться, даже если процессы восстановления и регенерации этого места прошли эффективно.

Следующие симптомы не являются основными, но встречаются чаще у пациентов именно с рассеянным склерозом.

• Например, очень важный симптом — патологическая утомляемость. На него жалуются более 50 % пациентов.
• Снижение зрения или оптический неврит — важно понимать, что это не любое снижение зрения, а именно остро возникающее.
• Симптом Лермитта — ощущение пробегающего вдоль позвоночника электрического тока.
• Также часто встречающиеся жалобы на определенный вид расходящегося косоглазия, которое называется межъядерная офтальмоплегия.

Два следующих признака менее характерны для рассеянного склероза.

• Прогрессирующее течение болезни.
• Возникновение болезни в возрасте до 10 и после 50 лет.

Еще есть симптомы, которые возникают при поражении не нервного волокна, а самого тела нервных клеток, которое не является первичной мишенью. К таким симптомам относятся следующие.

• Поражение коры головного мозга с нарушением речи, письма, счета, восприятия музыки, лиц.
• Судороги. Имеется ввиду эпилепсия — судорожные приступы, которые также вовлекают кору головного мозга.
• Быстрое снижение интеллекта, связанное с обработкой и вовлечением коры головного мозга, а не нервных проводников.
• Развитие неврологического дефицита либо мгновенно, либо в течение нескольких минут.

Когда человек говорит врачу о своих жалобах, опытный невролог знает, что при рассеянном склерозе могут встречаться абсолютно любые жалобы, их великое множество, недаром РС часто называют «болезнью с тысячью лиц». В этом заключается одна из сложностей постановки диагноза. Доктор должен ориентироваться на два момента: рассеянность симптомов в пространстве и рассеянность во времени.

Сразу оговоримся, что это не имеет отношения к рассеянности в ее бытовом понимании (невнимательности, неуклюжести, забывчивости), а эквивалентно слову «распространенность» — как в пространстве, так и во времени. Что это значит?

Распространенность в пространстве врач видит, когда человек говорит о симптомах, вызванных повреждением различных структур. Так, пациент может рассказать, что несколько лет назад у него было снижение зрения, после этого была слабость в ногах, шаткость при ходьбе, нарушение слуха и т.д. Также это видно при выполнении МРТ головного или спинного мозга — будет отмечаться наличие очагов поражения.

Распространенность во времени врач выясняет, расспрашивая человека о проявлениях болезни раньше. Также распространенность во времени можно увидеть, сравнивая результаты нескольких МРТ, выполненных в разное время — на них видно появление новых изменений в структуре ЦНС. Если же раньше не было МРТ-исследований, то можно в момент проведения МРТ ввести контрастное вещество, тогда будут видны те структурные изменения, которые были раньше и те, которые присутствуют сейчас — часть очагов будет накапливать контраст, а часть нет. Кстати, МРТ с контрастом нужно делать только один раз — чтобы подтвердить диагноз, поскольку смысл контраста именно в этом.