Рассеянный склероз: вопросы и ответы
Лечение симптомов

Физический терапевт о нарушениях ходьбы при рассеянном склерозе

Именно физическая терапия — самый эффективный метод лечения нарушений ходьбы при РС. Рассказывает Айнагуль Мендалиева, врач спортивной медицины и лечебной физкультуры, врач ФРМ
— Могут ли физические нагрузки навредить при рассеянном склерозе и вызвать обострение?
— Физические нагрузки как таковые обострение вызвать не могут, но если неправильно подобрать нагрузку, которая не соответствует физическому состоянию, то это может привести к ухудшению самочувствия, но при этом обострением это не является.

— Правда ли, что физические упражнения восстанавливает миелин?
— В целом есть ряд исследований, в которых участвовали пациенты, но там участвовали пациенты не с рассеянным склерозом, а с другими демиелинизирущими заболеваниями, которые показали, что физическая нагрузка способствует восстановлению миелиновой оболочки и улучшению эмоционального состояния.

— С чем связано непостоянство спастики в течение дня? Утром сильнее и вечером нарастает.
— Спастичность у пациентов с рассеянным склерозом имеет ряд особенностей, которые отличны от таковых после инсульта. Для спастичности при РС характерна зависимость от времени суток. Кроме того, спастичность зависит от уровня усталости.

— Если на бедрах болезненно напрягаются мышцы — попеременно, сначала на одной ноге, а потом на другой, и такой спазм длится примерно 15 минут — это спастика?
— Это не обычная спастичность, которая сохраняется длительное время, а кратковременные спазмы, которые являются признаком мышечной гиперактивности из-за повреждения верхнего мотонейрона проводящих путей центральной и периферической нервной системы. Можно сказать, что это одно из проявлений спастичности.

— Какие методы лечения спастичности при рассеянном склерозе считаются самыми эффективными и почему?
— Наверное, нельзя говорить о том, что какой-то метод самый эффективный. Есть определенные показания и противопоказания для лечения спастичности — все зависит от того, является ли спастичность локальной или генерализованной. При локальной спастичности задействованы один-два двигательных сегмента, например, только в икроножных мышцах, мышцах голени и бедра. Генерализованная спастичность развивается больше, чем в двух-трех сегментах тела, например, в нижних конечностях и мышцах корпуса. Для лечения генерализованной спастичности рекомендуемым методом лечения является медикаментозная терапия, то есть, прием миорелаксантов, например, баклофена. Дозировка подбирается индивидуально. Для лечения локальных спазмов применяется ботулотоксин — производится инъекция в отдельные мышцы и так убирается локальная спастичность. Вне зависимости от характера спастичности, основное лечение — это физическая терапия, а именно, длительные растяжения мышц.

— Правильно ли я понимаю, что поза сна может влиять на ночную спастичность?
— Да, положение тела влияет на тонус мышц, но мы не всегда ночью в течение всего сна можем контролировать процесс, если это только на грубый парез. Но проблемы с ногами могут быть связаны не только со спастичностью, но и с синдромом беспокойных ног или синдромом Крампи. Кроме рассеянного склероза есть болезни, которые влияют на ощущения в ногах во сне, поэтому этот вопрос можно также задать неврологу.

— Как отличается проявление спастичности на разных стадиях болезни?
— В отличие от пациентов со спастичностью после инсульта, у людей с рассеянным склерозом спастичность и суточная скорость развития вторичных осложнений намного меньше. Здесь мы не увидим контрактур или деформаций, и спастичность зависит от положения тела. Если человек занимается физической активностью, следит за положением тела, то спастика менее выражена. Если человек применяет терапию для коррекции локальной спастичности, то тоже ее выраженность уменьшается. Например, после введения ботулотоксина, мы оценивали спастичность до трех баллов, а по мере действия препарата оценка постепенно снижалась до одного. До прежнего уровня спастичность не всегда возвращается, хотя говорят, что ботулотоксин через 3-4 месяца перестает действовать и надо снова проводить инъекции. У тех пациентов, которые сочетали ботулотоксин и физической терапией, эффект сохраняется намного дольше, и им инъекции показаны нечасто.

— Насколько эффективна скандинавская ходьба для корректировки нарушений ходьбы при РС?
— Что касается обучения ходьбой с опорой на скандинавские палки, то тут надо рассматривать каждый отдельный случай, потому что порой важно разгрузить ноги. Даже обучение пользования скандинавским палкам требует пристального внимания для каждого пациента, потому что компенсаторные паттерны при РС очень разнообразны. Человек может компенсировать все абсолютно по-разному.

— Когда лучше делать упражнения на растяжку и столько нужно растягивать мышцы?
— Растяжку нужно обязательно делать как до, так и после силовой тренировки. Растягиванием мы подготавливаем мышцы, а после тренировки растяжка расслабляет мышцы. У тех, кто после силовой тренировки выполняет растяжки, период восстановление мышц заметно сокращается. Сколько нужно растягивать мышцы по времени? Тут все индивидуально и зависит от спастичности и того, о каких мышцах идет речь — икроножная мышца очень большая и ее растягивать надо очень долго, а мышцы предплечья меньше и растяжка этих мышц займет меньше времени.

— В каких ситуациях может помочь тейпирование?
— Тейпирование чаще всего используется при локальных и периферических проблемах, а что касается ходьбы, то никаких данных о том, что тейпирование тут может быть эффективно, нет. Есть отдельные исследования про пользу тейпирования при локальных нарушениях или при лечении отеков.

— Насколько эффективна миостимуляция при падающей стопе?
— Это не поможет. На данный момент есть ряд работ, которые подтверждают, что ЭМС эффективна при лечении падающей стопы, но следует сказать, что тут важно правильно назначить режим и посоветоваться со специалистом — физиотерапевтом или физическим терапевтом. При ЭМС очень важно правильно наложить электроды и определить интенсивность стимуляции, потому что при ошибочном расположении спастичность может еще больше усилиться.

— Есть специальный прибор, который применяют при падающей стопе, он надевается ниже колена и постоянно стимулирует нерв во время ходьбы. Что вы о нем скажете?
— Этот прибор уже относится к функциональной электростимуляции, который помогает стимулировать большеберцовую мышцу, которая как раз обеспечивает подъем стопы. Важно правильно настроить аппарат, правильно выставить параметры стимуляции и наложить электроды. Это должны делать специалисты. Но пока нет каких-то доказательств, что этот препарат лучше, чем ортез.

— Рекомендуете ли вы носить жесткий ортез для стопы, если в нем неудобно, или можно носить мягкий? И нужно ли носить ортез постоянно?
— Да, в зависимости от того, насколько комфортно пациент себя чувствует, можно выбирать жесткий или мягкий. Надо ли носить его постоянно? Нет. Если активность в течение дня подразумевает ходьбу на длинные дистанции, то риск падения может быть высоким при слабости мышц, которые отвечают за подъем стопы. Я бы все-таки рекомендовала носить ортез в таких случаях, но не в домашних условиях. Ортез следует рассматривать не только как облегчение ходьбы, но и как защиту голеностопного сустава. У тех пациентов, которые не носят жесткий ортез, с течением времени развивается нестабильность в коленном суставе. Есть ряд исследований, которые показали, что многие пациенты с падающей стопой, которые перемещаются на длительные дистанции, вынуждены носить этот ортез не только для защиты стопы, но и для защиты коленного сустава. Ношение ортеза не исключает выполнение физических упражнений и чередования специальных силовых упражнений с растяжками и функциональной тренировкой.

— Все ли пациенты с рассеянным склерозом перестают ходить?
— Нет, потому что все зависит от течения заболевания, стадии, насколько человек активен физически, насколько человек придерживается рекомендаций своего лечащего невролога. Это все влияет на ходьбу.

— Нужно ли использовать коляску, если еще есть силы для самостоятельной ходьбы?
— Я бы сказала, что коляска рекомендуется для профилактики утомляемости. У пациента с РС функция ходьбы зависит не только от степени спастичности или пареза, но и утомляемости. Если есть желание быть активным в течение дня и развить функцию ходьбы самостоятельно, то в некоторых случаях мы можем рекомендовать использовать коляску, чтобы не переутомлять организм в целом. Здесь следует сказать, что есть коляски с ручным и с электроприводом, и механические могут также очень быстро утомлять, и иногда рекомендуется использовать коляски с электроприводом. Электропривод установлен с рулем и это похоже на самокат с креслом. Это очень удобно в том плане, что человек достаточно мобилен и сохраняет активность в течение дня.

— Когда нужно начинать использовать ТСР при нарушениях ходьбы?
— Этот вопрос схож с предыдущим и все зависит от того, насколько человек хочет оставаться мобильным в течение дня. Второе касается безопасности перемещений пациента. Если мы видим, что у человека есть высокий риск падений по шкале Берга, то однозначно рекомендуется использовать коляску. Если это средний риск падений, то для безопасного перемещения можно рекомендовать использовать дополнительные средства опоры — трости, ходунки, скандинавские палки и так далее. Кроме того, значение имеет, какая цель — если надо куда-то добраться, и пациент понимает, что очень быстро утомляется, то можно использовать коляску. Если же это какие-то короткие дистанции, то можно воспользоваться просто дополнительными средствами. Каждый случай индивидуален.

Консультация специалиста по физической реабилитации при рассеянном склерозе

Другие публикации по теме

Made on
Tilda