Нарушения ходьбы при рассеянном склерозе — вопросы неврологу

— Есть ли возможность навсегда остановить прогрессирование рассеянного склероза и повернуть вспять его симптомы?
— На сегодняшний день рассеянный склероз — это хроническое заболевание, которое связано с дефектом иммунной системы из-за генетической предрасположенности и влияния внешней среды. В результате сочетания двух этих факторов случается поломка в иммунной системе, и это приводит к тому, что иммунная система меняется навсегда и вернуть ее в прежнее состояние невозможно. Если произошло повреждение нервной системы из-за агрессии иммунных клеток, то эти повреждения обратить невозможно даже с учетом естественного механизма регенерации и развития методов лечения. Поэтому пока полностью восстановить утраченные функции невозможно.

Хорошая новость заключается в том, что у нас есть все основания рассчитывать на то, что современные препараты остановят течение болезни. В ряде исследованиях, при использовании некоторых препаратов у определенных групп больных, были получены данные о том, что какие-то функции улучшаются, но не восстанавливаются полностью — это касается и ходьбы, и когнитивной функции. Мы в практике встречаем случаи, когда применение иммуномодулятора приводит к улучшению состояния, но в редких ситуациях есть стойкий дефицит, и в этих случаях рассчитывать на полное восстановление мы не можем. Но это не значит, что мы не должны стремиться к улучшению функции. Дело в том, что это зависит не только от восстановления поврежденных участков, а от того, как уцелевшие участки берут на себя функцию поврежденных. Именно в этом и заключается суть реабилитации — при сохраненном дефекте она пытается восстановить функцию и позволяет ее в значительной степени улучшить.

Какие иммуномодуляторы оказывают наиболее негативное влияние на ходьбу и баланс?
— Иногда после инъекции интерферонов бывает общая слабость и температура, из-за чего человек не может ходить так, как раньше. С более новыми препаратами вроде окрелизумаба в первые дни после инфузии бывают мышечные боли и слабость. Это кратковременные постинъекционные и постинфузионные реакции на общее состояние, а вот так, чтобы в длительной перспективе было какое-то влияние на механизмы ходьбы, такого нет. Даже наоборот, эти препараты тормозят течение болезни и нарушения ходьбы.

— Что такое атаксия и почему при рассеянном склерозе можно часто услышать это слово от врачей применительно к ходьбе?
— Атаксия, если кратко, — это шаткость, невозможность четко пройти по прямой линии. Иногда такую походку даже называют «пьяной». Если грубо разделить, то атаксия бывает связана с тем, что нарушена чувствительность, то есть, человек плохо чувствует, на какую поверхность он наступает или плохо чувствует обратную связь от суставов и мышц, когда он выполняет движение. В этом случае мы говорим об атаксии, связанной с нарушением чувствительности, и такое может быть в случае, если очаги рассеянного склероза расположены в спинном мозге.

Но атаксия может быть также из-за повреждений в мозжечке — через мозжечок передаются сигналы из головного мозга в спинной, и эти сигналы по ходу уточняются. Если мозжечок плохо работает, то движения неточные и появляется эта самая шаткость.

— Есть какая-то связь между ухудшением ходьбы и наличием очагов нижней части грудного отдела на МРТ?
— Да, очаги в спинном мозге часто являются причиной нарушения ходьбы, потому что из-за них возникает нарушение чувствительности, о котором я сказал чуть выше. Кроме того, они могут быть причиной слабости в ногах.
Почему мы так выделяем спинной мозг? В головном мозге достаточно большие зоны отвечают за движение, и небольшой очаг там может либо вообще не вызвать ощутимых повреждений, либо небольшие повреждения, потому что участок большой. Но в спинном мозге все проводники компонуются очень плотно, поэтому маленький очаг в спинном мозге такого же размера может вызвать гораздо более неприятные последствия. Так что мы отдельно выделяем изменения в спинном мозге.

— Некоторые пациенты говорят, что иногда после пробежки или даже быстрой ходьбы все вокруг может вращаться. Почему это происходит?
— Именно вращение чаще всего является следствием повреждения связей между вестибулярным аппаратом и головным мозгом. Это тоже очаги, которые попадают в эти нейронные связи: вестибулярный аппарат передает информацию о положении тела в пространстве некорректно и в результате мозг ощущает это как головокружение.
Если говорить о беге, то здесь есть разные моменты. Во-первых, головокружение может быть связно с большей нагрузкой на вестибулярный аппарат во время активного движения. Так, если вы сидите, лежите или медленно идете, то сигналы идут с меньшей частотой и повреждение этого проведения не так сильно сказывается на самочувствии. Второе — повышение температуры тела может приводить к ухудшению тех или иных симптомов, которые беспокоили до этого. Почему это происходит? Потому что повышение температуры в зоне очага приводит к еще большему ухудшению проведения. Люди говорят, что после бега у них ухудшается зрение на том глазу, где раньше был оптический неврит, а потом восстанавливается. Здесь может быть тот же самый эффект.

— Что же делать с головокружением?
— Если этого головокружения нет в покое и в обычной жизни, то прием каких-то специальных препаратов вряд ли уместен, потому что это состояние явно провоцируется активной деятельностью. В связи с этим рекомендации следующие. Первое — не производить активные действия в жарких и плохо проветриваемых помещениях, а лучше — заниматься на улице без риска падений. Второе — нужна реабилитация, в частности, тренировки, направленные на улучшение равновесия. В рамках реабилитации мозг перестраивается и включает новые связи, которые позволяют более здоровым участкам мозга взять на себя ту функцию, которая плохо выполняется. Поэтому в таких ситуациях вестибулярная реабилитация — это вполне адекватный подход.

— Можно ли принимать Бетагистин при головокружении?
— Это зависит от природы головокружения. Если оно постоянное, то можно пробовать, есть данные о том, что препарат эффективен, но в целом нельзя пренебрегать реабилитацией, в частности вестибулярной, потому что это важный компонент улучшения состояния. Бетагистин можно принимать на фоне реабилитации.

— Насколько нарушения ходьбы при рассеянном склерозе связаны с грыжей позвоночника, если пока нет возможности ее диагностировать?
— В большинстве случаев грыжу, особенно такую, которая влияет на ходьбу, специалист может определить во время осмотра — для этого не обязательно делать МРТ. Специалист может найти нарушения чувствительности, характерные для сдавления нервного корешка, или слабость. С большой долей вероятности можно сказать, что грыжа влияет на ходьбу, даже если у вас есть симптомы РС, которые мешают диагностировать грыжу, но тем не менее, все равно надо пойти к неврологу.

— Если шаткость сочетается со спастичностью в ногах, то может ли грыжа позвоночника быть причиной таких нарушений?
— Шаткость и нарушение тонуса — это не признак грыжи, и причиной, скорее всего, является рассеянный склероз. Насчет лечения — я уже говорил, что в плане походки физическая терапия все-таки довольно эффективная история и может существенно улучшать ходьбу.

— Можно ли самостоятельно начать прием тиоктовой кислоты при нарушениях чувствительности? И можно ли пить ее для профилактики?
— Для профилактики точно нет. Онемение может быть вызвано чем угодно, в том числе уже упомянутым сдавлением нервного корешка. Если это выраженные симптомы, то, возможно, речь пойдет и об использовании гормонов, но в качестве симптоматической терапии можно пить тиоктовую кислоту.

— Фампира или Кинезиа?
— Это вопрос о том, принимать ли дженерик Кинезиа или оригинал Фампира. Это извечный вопрос про дженерики. Никаких данных о том, что Кинезиа хуже — нет. У многих она эффективна. Это предельно простое действующее вещество, там сложно ошибиться в процессе синтеза. Исходный порошок очень дешевый. Я в Германии сталкивался с тем, что в аптеке можно купить этот порошок по очень низкой цене.
Компания, которая производит Фампира, создала капсулу с длительным высвобождением препарата, потому что сам он очень короткого действия. Они запатентовали это и продают за большие деньги. С производством этого препарата довольно сложно ошибиться. Это не биологический препарат, когда речь о дженериках, в которых субстанция производится на культуре клеток. Есть даже отдельное законодательство на Западе для дженериков. Такие препараты намного проще в производстве и намного меньше вероятность того, что дженерик будет хуже.

— Как определить дозировку и принимать Фампира/Кинезиа — курсами или с перерывами?
— Существует правило начала приема — надо начать принимать по 10 мг два раза в день и принимать две-четыре недели с последующей оценкой эффективности препарата по результатам 25-футового теста ходьбы. На самом деле, какой тест — это не принципиально. Если вы можете шесть минут пройти без остановки, то делайте тест 6-минутной ходьбы или 2-минутной. Главное, нужно как-то объективизировать улучшение или его отсутствие при приеме препарата. То есть, делаете тест, потом две недели принимаете препарат, и опять делаете этот же тест. Если результат улучшился на 10% или больше, то препарат действует, его имеет смысл принимать. Этот препарат симптоматический и работает только пока вы его пьете — он действует на каналы в оболочках нервных клеток, и пока вы его принимаете, эффект есть. С прекращением приема возвращается исходное состояние. Его можно длительно принимать, никаких противопоказаний к длительному приему нет. Но переносимость тоже бывает плохая, как и у любого другого препарата.

— Еще вопрос про головокружения — как часто при РС причиной бывает доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)? И что с этим делать?
— ДППГ встречается в целом в популяции у 3% людей, а в течение года — у 1-2%. Риск этого состояния никак не увеличивается при рассеянном склерозе. ДППГ имеет свои диагностические критерии, но чтобы понять оно это или нет, надо просто дойти до врача. Это распространенная проблема у неврологических пациентов в целом, но риск этой проблемы не увеличен при РС.

— После ковида у многих пациентов ухудшается ходьба — увеличивается шаткость, появляется головокружение. Есть ли какая-то терапия, помимо физической нагрузки и ЛФК?
— Вопрос с ковидом сложный, на него нет прямого ответа. Основной ответ заключается в том, что ковид может приводить к другим неврологическим проблемам, более или менее серьезным, которые требуют отдельной диагностики и лечения, в том числе у больных с РС, например, к полинейропатии. Чаще всего у людей возникает постковидный синдром, который сейчас активно изучается и предпринимаются попытки с ним справиться.
Считается, что у постковидного синдрома есть два основных механизма. Первый — это нарушение свертывания крови, которое сохраняется и в постковидом периоде и может приводить к самым разным последствиям, в том числе, к тромбозу вен головного мозга или легких. Второй механизм — это нейровоспаление, какие-то дополнительные процессы, которые приводят к ухудшению самочувствия. И из осмысленных работ, которые я видел, постковидный синдром пытаются лечить препаратами, которые влияют на свертываемость крови. Пока каких-то заметных результатов и рекомендаций к применению тех или иных препаратов пока нет. Есть отдельные работы, но нужно обсуждать риски этих препаратов на индивидуальной основе, потому что пока это экспериментальные исследования. Пока ничего более конкретного сказать не могу.

— С чем может быть связана утомляемость? Это ведь тоже влияет на ходьбу.
— Это серьезное состояние, которое недооценивается не только близкими, но и врачами, и часто воспринимается как блажь, — мол, устал и пойду полежу. То есть, это не воспринимается как симптом болезни. Сейчас по поводу утомляемости при рассеянном склерозе есть две основные теории. Первая заключается в том, что есть воспаление в крови, а воспалительные клетки выделяют вещества, которые вызывают утомляемость, действуя на мозг. Вторая — нарушение связей в головном мозге, из-за чего приходится задействовать новые, но такая работа менее эффективна, из-за чего больше энергии тратится головным мозгом. В связи с этим дефицитом энергии из-за непредусмотренной ранее работы и появляется утомляемость. Поэтому не стоит воспринимать утомляемость как каприз, это настоящий симптом, и его нужно учитывать в своих ежедневных делах.

— Могут ли витамины группы B помочь с утомляемостью?
— Медикаментозные средства плохо влияют на утомляемость, а из тех, что есть у нас в стране, — Амантадин. Но по моему опыту он не очень эффективен. Еще есть работы про аспирин, где утверждается, что он может чуть уменьшать утомляемость. В основном, когда мы говорим про утомляемость, с ней непросто справиться. И тут речь идет об организации специального образа жизни, упражнениях, которые поддерживают правильную позу. В основном вопросы по утомляемость надо адресовать к физическим терапевтам и эрготерапевтам, которые подсказывают как обустроить ежедневную жизнь.

— Правда ли, что низкий калий провоцирует развитие спастики?
— При низком калии может быть синдром Крампи, который проявляется, в том числе, спазмами в пальцах ног. Но это не спастика как таковая по происхождению.

— Насколько йога может быть эффективна при рассеянном склерозе? Вы проводили исследование, расскажите о результатах.
В нашем исследовании участвовали 36 человек, 12 недель мы смотрели как йога влияет на баланс, ходьбу и качество жизни. У нас была, которая занималась йогой, группа ЛФК и и контрольная группа. Получилось, что йога улучшает качество жизни по параметрам, связанным с физической и социальной активностью, то есть, люди оценивали свое состояние лучше после занятий. А в группе ЛФК и контрольной группе улучшений не было. Но, к сожалению, из-за ковида мы не смогли сделать эту работу полноценно.

— Почему иногда врачи советуют пациентам использовать инвалидную коляску при сохранной функции ходьбы?

— Потому что люди иногда не выдерживают длительной ходьбы и отказывают себе в поездках, и говорят: «Я не смогу туда дойти». Если человек может туда доехать, то лучше сделать так и быть активным и использовать средства там, где они нужны. Если они нужны для более коротких перемещений, то можно и не использовать. У нас часто встречается такое предубеждение, что если сел в коляску, то уже не встанешь. Конечно же, это не так, и коляску не надо рассматривать лишь как один из инструментов, а не как какой-то приговор. Надо жить максимально насыщенной жизнью.