Какие факторы риска бывают при рассеянном склерозе, кроме генетики

При этом есть факторы, на которые человек никак не может повлиять, а есть такие, которые можно держать под контролем.

Во-первых, это возрастные и гендерные факторы. В зоне риска — женщины молодого возраста. То есть, чаще болезнь начинается в молодом возрасте и в последнее время рассеянный склероз становится все моложе и моложе. И статистически женщины болеют чаще, чем мужчины. Поэтому часто РС называют болезнью молодых красивых женщин.

Второе — место рождения и проживания. Существуют регионы с более низкой и более высокой заболеваемостью — это связано с географической широтой. В экваториальных, теплых странах заболеваемость РС меньше. В северных широтах — больше. Разницу можно наблюдать и на примере такой большой страны как наша. Проводятся эпидемиологические исследования, из которых видно, что в южных регионах России заболеваемость меньше, а ближе к северу — больше.

Интересный факт: при переезде семьи на другое место жительства с детьми до 15 лет риск развития РС будет равен уровню того региона, в который переехали. Этот момент актуален именно для возраста до 14-15 лет. Далее уже риск не меняется — то есть, если человек сменил регион после этого возраста, то статистически он остается в частоте своего региона.

Считается, что это может быть связано с влиянием витамина Д и различной солнечной активностью, которая в разных широтах неодинакова.

Витамин Д — группа жирорастворимых витаминов, которая синтезируется в коже под влиянием ультрафиолета. Это важная группа веществ, участвующая во многих процессах, основные из которых: минерализация костей (обмен кальция) и реализация иммунных реакций.

Рецепторы к этому витамину содержатся на клетках крови, иммунных клетках, в кишечнике. В последнее время люди все меньше бывают на солнце и больше времени проводят в помещениях. Из-за этого у населения сформировался глобальный дефицит витамина Д.

Для любого вещества существуют оптимальные значения. Бывает либо гиповитаминоз, либо авитаминоз. Как эти показатели влияют на риск развития и течение рассеянного склероза?

Низкая концентрация витамина Д повышает риск как развития заболевания, так и риск развития прогрессирующего течения РС. Высокая же концентрация, напротив, защищает.

В случае клинически-изолированного синдрома, когда еще нет рассеянности по времени, а уровень витамина Д высокий, это либо отсрочит развитие болезни, либо болезнь не разовьется вообще. В противоположном случае, если витамин Д низкий, прогноз будет плохим.

Также известно, что в летнее время частота обострений меньше, но зато к концу зимы она увеличивается. По данным последних исследований повышение витамина Д даже на 10 нг/мл снижает возникновение новых очагов на 15%.
При этом важно помнить, что люди с рассеянным склерозом плохо переносят жару, поэтому уровень витамина Д можно регулировать препаратами. И всем пациентам время от времени рекомендуется сдавать анализ крови на уровень витамина Д.

Есть данные о том, что витамин Д улучшает ответ на интерферон-бета — улучшает ответ на лечение. И при низком уровне витамина Д хуже ответ у пациентов, которым назначен натализумаб.

Таким образом, сам витамин Д в какой-то степени можно считать препаратом, изменяющим течение рассеянного склероза.

Универсальные рекомендации по поводу витамина Д:

• необходимо регулярно измерять уровень витамина Д и поддерживать его оптимальные значения (на самом деле это касается не только пациентов с рассеянным склерозом, но вообще всех людей);
• чрезмерный прием препарата может негативно повлиять и на другие заболевания (например, остеопороз у женщин), поэтому назначение витамина Д должен сделать врач.

Если зайти в PubMed и посмотреть исследования о факторе влияния курения, можно найти десятки разных исследований. Точный механизм влияния курения неизвестен, но, скорее всего, это эпигенетические механизмы. Поясним — есть гены, закрученные в спираль ДНК, а есть факторы, которые влияют на превращение генов в белки. К эпигенетике относится процесс изменения механизма, создающего белки из цепочки гена. Это реализация некой генетической программы, но не на уровне изменения буквенного кода, а на уровне перевода этого кода непосредственно в белок.

Считается, что фактором, который влияет на развитие РС, является не никотин, а смолы, содержащиеся в сигаретном дыму. При этом риск развития рассеянного склероза повышает как активное, так и пассивное курение.

Если человек уже болеет, то курение усложняет течение болезни. И напротив — отказ от курения во время болезни улучшает ее течение. Этот отказ по эффекту сравним с эффектом от принимаемых препаратов.

Известно, что стресс также является фактором риска развития — вероятнее всего, влияние стресса связано с действием тех гормонов, которые вырабатываются под действием стресса.

В исследованиях измерялся не ежедневный бытовой стресс (пока непонятно, как его измерить), а интенсивный стресс. Например, потеря родственника, война, материальный ущерб, то есть, шоковый стресс.

Данных об ассоциации рассеянного склероза с разными вирусами существует много. Важно знать, что РС — это не инфекционное и незаразное заболевание. Причинно-следственной связи ни с одним из возбудителей на сегодняшний день найти не удалось. Возбудителя-передатчика не существует.

Соответственно, болезнь не лечится противовирусными препаратами, антибактериальными, антигрибковыми и т.д. Однако, попадая в организм, инфекция меняет что-то в свойствах иммунных клеток. Больше всего подобных ассоциаций с вирусами типа герпеса. Это вирус Эпштейна-Барра, ветрянки. У людей, перенесших мононуклеоз, риск заболеть рассеянным склерозом выше. Но заболеваемость всеми этими инфекциями сама по себе намного выше, чем заболеваемость РС.

Есть достаточно много данных о том, каким образом вакцинация влияет на развитие РС, но в некоторой степени они все противоречивы. Есть мнение, что вакцинация не провоцирует развитие и обострение РС, но исследования проводились примерно на 5000 человек и это очень мало относительно других болезней. Поэтому на текущий момент можно сделать следующие выводы:

• следует осторожно относиться к вакцинации живыми вакцинами;
• при приеме конкретных препаратов ПИТРС нужно руководствоваться инструкциями по их приему:
• учитывать случаи, когда вакцинация нужна и необходима, а когда лучше отказаться.

В случае вакцины против гриппа есть разные взгляды, вплоть до того, что ВОЗ рекомендует одно, а локальные организаторы здравоохранения — другое. И главный вопрос здесь — может ли вакцинация спровоцировать обострение или начало течения РС. Есть исследования, которые говорят следующее: существует разнообразие вакцин, и есть живые вакцины, когда вводится непосредственно вирус, а вирусы являются провоцирующими факторами возникновения РС. Поэтому в большинстве случаев такие вакцины не нужно применять.

Но есть вакцины с другим механизмом действия — там применяется кусочек, часть вируса, который вызывает выработку антител, и они затем защищают человека от настоящего вируса.

При этом бывают жизненные ситуации, когда нужно сделать вакцину:

• Открытая рана, в которую попала земля — требуется вакцинация от столбняка. В этом случае гораздо опаснее заболеть столбняком.
• Риск развития рака шейки матки — требуется вакцинация от папилломавируса человека. Актуально для женщин до 26 лет.
• Угрожающая эпидемиологическая ситуация. В наше время актуально по кори. Вакцина (корь, краснуха, паротит) является живой, а, следовательно, она противопоказана пациентам с РС.
• Гепатит В. Существуют группы риска, например, врачи. Если же контактов с кровью нет, то человек не входит в группу риска. Поэтому есть возможность выбора — делать или нет. Лучше исходить из логики не делать.
• Профилактика гриппа. Допускается, если потенциальная польза больше. Привиться можно неживой вакциной.
• Профилактика пневмонии. Вакцина от пневмококка, которая защищает людей от развития пневмонии, особенно у малоподвижных людей и пожилых. Для этих групп людей вакцинация необходима. Также вакцина показана абсолютно всем людям старше 65 лет.
• В случае приема препаратов, изменяющих течение РС (финголимод, алемтузумаб) показана вакцинация от вируса ветрянки (Varicella Zoster), который вызывает опоясывающий герпес. Вакцина делается вне обострения РС (в ремиссии), за 6 недель до начала лечения, поскольку это живая вакцина. Риск развития обострений существует. Но, взвешивая риск и пользу, использование живой вакцины допускается. Неживой вакцины в этом случае не существует.

Известно, что во время беременности частота обострений уменьшается или же не увеличивается. Беременность даже защищает от обострений. Но, по данным исследований, в первый триместр после родов риск обострений увеличивается и значительно превышает обычное течение до беременности. И со временем приходит в состояние, которое было до беременности.

Эпидуральная анестезия и родоразрешение на течение РС никак не влияют, все должно определяться акушерской ситуацией. Таких пациенток обычно ведут акушеры совместно с неврологами. Ограничением для эпидуральной анестезии может выступать парез в ногах или сильный тонус.

По грудному вскармливанию данных не очень много, и они достаточно противоречивы. Есть данные, что нужно максимально быстро возвращаться к ПИТРС, чтобы защитить себя, а лактацию не продолжать. По другим данным даже небольшой период лактации улучшает течение заболевания.

Бывает досрочное прерывание лактации. Женщине дают возможность вскармливания ребенка в течение 2-3 месяцев, а затем просят прервать и начать принимать препараты ПИТРС. Дело в том, что есть препараты, по которым нет данных по лактации, а есть строго запрещающие лактацию.