Классификация и оценка эффективности ПИТРС

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) можно классифицировать по принципу влияния на воспаление или дегенерацию

Почти все существующие и одобренные к применению на Западе препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, зарегистрированы и в России. Часть препаратов, влияющих на воспаление, предназначена для лечения ремиттирующего типа РС. Единственный пока препарат, влияющий на прогрессирующее течение — это алемтузумаб. И в листе ожидания стоит еще целый ряд препаратов, влияющих на дегенерацию. Перспективы есть, набор препаратов большой.

При клинически изолированном синдроме (КИС) свою эффективность показали интерфероны и глатирамера ацетат (ГА). Они замедляют переход от первых проявлений в достоверный рассеянный склероз и эффективны на самых ранних стадиях.

Препараты для ремиттирующего рассеянного склероза (РРС)

Поскольку РРС — самый распространенный тип течения рассеянного склероза, остановимся подробнее на препаратах, которые применяются в таком случае.

Препараты для РРС делятся на те, которые нужно получать постоянно и однократного применения. Первая группа — это поддерживающие препараты (как инсулин при диабете, например), их нужно вводить в организм регулярно. Они работают на изменение свойств иммунной системы — это может быть либо иммуномодуляция, либо хроническая иммуносупрессия. То есть, эти препараты как бы обезоруживают иммунную систему. Но они действуют, только пока находятся в крови.

Список поддерживающих ПИТРС

Интерфероны
Глатирамера ацетат (ГА)
Азатиоприн (неселективные)
Циклофосфан (неселективные)
Финголимод (селективные)
Натализумаб (селективные)
ДМФ (селективные)
Терифлуномид (селективные)

Вторая группа препаратов направлена на реконституцию иммунной системы. Такие препараты коренным образом меняют ее свойства. Их дают один раз и иммунная система после этого меняется на очень долгое время. Прием происходит периодически (один раз в три месяца, один раз в год).

Список ПИТРС, направленных на реконституцию иммунной системы

Неселективные препараты: митоксантрон, АТСК (меняют свойства практически всей иммунной системы)
Селективные: алемтузумаб, окрелизумаб (прицельные, подходящие к определенным клеткам), меняющие клетки надолго.

Эти препараты используются в случае сильного активного течения заболевания, которое будет сложно остановить обычной терапией. Применяются в самом начале заболевания, немного меняют свойства иммунной системы, успокаивая ее, затем поддерживаются препаратами, которые принимаются постоянно. Или же эти препараты предлагаются, когда другие не работают.

Оценка эффективности действия препаратов

При приеме ПИТРС оценивается эффективность их действия как на воспаление, так и на дегенерацию. Но для препаратов, влияющих на РРС, именно воспаление оценивается в первую очередь. Для этого врач смотрит на обострения и появление новых очагов, накапливающих контраст.

На схеме показан современный подход к оценке эффективности ПИТРС. Наиболее реалистичной на сегодняшний день оценкой является наличие обострения и очагов. Определяются они по модифицированным критериям шкалы RIO. При при отсутствии обострений и активности на МРТ ставится оценка 0. В случае, если есть одно обострение и
ли появился очаг, то это оценка 1 и рекомендуется посмотреть на ситуацию в динамике. И через какое-то время делается повторная оценка. В случае отсутствия обострений и наличия очагов по-прежнему 1+, лечение считается эффективным. Если же присутствует более двух очагов, необходимы изменения в терапии. Когда же имеются и обострения, и очаги, то это оценка 2-3 и обязательно нужно корректировать терапию.

Эти критерии не являются жесткими. Скорее, это ориентиры для оценки, на которые имеет смысл опираться врачу в своей работе с пациентами с рассеянным склерозом. Следует помнить, что было доказано — если лечение не изменить при низких оценках эффективности, то дальнейшее лечение будет только ухудшать ситуацию.

В современной международной клинической практике большинство экспертов настаивает, что не должно быть вообще никаких проявлений обострений. То есть, — полное отсутствие активности заболевания по всем признакам. Цель лечения формулируется именно таким образом. На сегодняшний день это не очень реалистично, но, безусловно, к этому нужно стремиться.

Эффективность лечения по группам

Когда речь идет о препаратах с умеренной, высокой и очень высокой эффективностью, то имеется в виду выбор исходя из течения болезни. Иногда приходится принимать препарат с самой высокой эффективностью в самом начале, при очень активном течении болезни. В этом случае система с первой, второй линией (схемой) меняется.

Группа 1 (снижение ежегодной частоты обострений на 30%)
- Интерфероны
- ГА
- Терифлуномил (новый препарат, но это не означает, что он более эффективный)
Группа 2 (снижение ежегодной частоты обострений на 50%)
- Финголимод
- ДМФ
Группа 3 (снижение ежегодной частоты обострений на 70-80%)
- Натализумаб
- Алемтузумаб
- АТСК (не входит в общую систему ступенчатой терапии)

Раннее начало лечения

Исследования показали, что эффективность лечения зависит от времени его начала. Доказано, что те люди, которые в самом начале болезни получали лечение, через 10-15 лет чувствовали себя намного лучше по всем объективным показателям, чем те люди, кто получал плацебо. Это доказано на многих препаратах.

Из этих исследований родилось понятие «время-мозг», которое означает, что чем позже начинается лечение, тем больше теряется ткани мозга.

На схеме видно, что чем раньше началось лечение препаратами, тем меньше у человека накапливается двигательный дефицит.

Еще одна важная особенность, связанная с эффективностью препарата — чем меньше возраст пациента, который применяет препараты, тем больше замедляется болезнь и медленнее нарастает неврологический дефицит.

Из этой диаграммы хорошо видно, что любой препарат действует эффективнее, если начать его прием как можно раньше — чем выше находится кружок на этой схеме, тем больше замедляется болезнь. И это касается всех препаратов.

Консультация невролога — специалиста по рассеянному склерозу

Записаться